本文话题：骗保需要承担什么处罚？暂停、终止和解除医保服务协议有什么区别？对医院意味着什么？
刚刚，国家医保局曝光台又曝光了 9 起典型骗保案件，涉及医保金额达 1200 多万元！其中有个别案件数额特别巨大，涉及刑事案件，医院也被解除了医保定点资格，我们先一起来看下这 9 起典型案件。
一、江西省宜春市丰城君康医院违规结算医保基金案
2021年3月，江西省宜春市丰城医疗保障局根据群众举报线索调查后发现，宜春市丰城君康医院存在人证不符、冒名刷卡就医、未按照规定保管治疗检查记录药品和医用耗材出入库资料等问题，以上问题共涉及医保基金436600元。依据《中华人民共和国社会保险法》和《宜春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法结算的医保基金，并依法处以2倍行政罚款；2、责令该院加强医保管理，对存在的问题限期整改；3、对提供举报线索的群众发放举报奖励金8732.9元。目前，损失的医保基金436600元已追回，2倍行政罚款873200元已全部缴纳。
二、山东省青岛市莱西万家居医院违规结算医保基金案
2021年4月，青岛市医疗保障局调查发现，莱西万家居医院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期间，存在伪造住院病历、病历医嘱与实际治疗或收费不相符、将自费检查项目纳入统筹支付、检验报告单雷同、无指征或重复检查治疗、超限定范围用药、药品账实不符等违法违规违约行为，以上问题共涉及医保基金158990.95元。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》和《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回损失的医保基金，并依法处以行政罚款；2、对相关医保医师给予考核扣分处理；3、解除与该院签订的医保服务协议；4、对其伪造住院病历涉及的骗保行为移送当地公安机关依法调查处理。目前，损失的医保基金158990.95元已追回，行政罚款已全部缴纳。
三、湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案
2018年7月，湖南省湘西州凤凰县医疗保障局稽核发现凤凰为民同济医院涉嫌骗保，凤凰县医保局第一时间暂停与该院签订的医保定点协议，并向凤凰县纪委监委移交涉嫌骗保线索，与县纪委监委、县公安局组建专案组开展联合调查，并通过第三方审计全面开展调查取证工作。2021年9月，湘西州中级人民法院做出终审判决，判定凤凰为民同济医院自2016年7月至2018年7月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金5690000元，判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产1000000元，对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。县纪委监委对9名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分。目前，凤凰县医保局已解除与该院签订的医保定点协议，损失的医保基金5690000元已全部追回。
四、广东省河源市东源县义和康复医院违规结算医保基金案
2020年8月，广东省河源市医保部门对东源县义和康复医院进行现场检查中发现，该院存在低标准入院、高套分值、超适应症开展理疗等情况，以上问题共涉及医保基金278591.7元。依据《广东省社会保险基金监督条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回损失的医保基金，并依法处以行政罚款；2、暂停该院康复科医保服务协议三个月。目前，损失的医保基金278591.7元已追回，行政罚款564579.92元已全部缴纳。
五、四川省阿坝州壤塘县南木达镇中心卫生院违规结算医保基金案
2021年4月，四川省阿坝州壤塘县医疗保障局收到举报线索后经过全面调查发现，壤塘县南木达镇中心卫生院存在伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、未严格执行药品“零加成”等违法违规行为。2020年1月至2021年3月期间，涉及违法违规结算医保基金合计308590.43元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规结算的医保基金，并依法处以行政罚款；2、相关违法违纪线索移交当地纪检监察机关及卫生健康部门进一步处理。目前，损失的医保基金308590.43元已追回，行政罚款已全部缴纳。
六、西藏自治区拉萨市现代妇产医院违规结算医保基金案
2021年5月，西藏自治区拉萨市医疗保障局收到自治区医保局移交线索，反映拉萨现代妇产医院利用四楼养生会所涉嫌骗保。拉萨市医疗保障局通过暗访后会同市卫健委、市场监管局等部门对该院开展了现场调查核实及取证工作。经查明，该院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和从事理疗工作的人员均无相关资证等违法违规行为，涉及医保基金合计397485.6元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规结算的医保基金，并依法处以2倍行政罚款；2、责令该院暂停中医科医疗保障基金支付12个月。目前，损失的医保基金397485.6元已追回，2倍行政罚款794971.2元已全部缴纳。
七、云南省昆明市夏世中医医院违规结算医保基金案
2020年4月，昆明市医疗保险管理局及第三方监管机构和西山区医保局对昆明夏世中医医院进行现场核查，查实该院存在虚传药品、虚传检验项目的问题，涉及违法金额共计106700元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下:1、追回损失的医保基金，并依法处以2倍行政罚款；2、责令该院加强医保管理，对存在的问题限期整改。目前，损失的医保基金106700元已追回，2倍行政罚款213400元已全部缴纳。
八、宁夏回族自治区中卫市仁爱医院违规结算医保基金案
2020年6月，宁夏回族自治区中卫市医疗保障局调查发现，中卫市仁爱医院于2017年8月至2020年6月，存在伪造药品购销票据、虚开增值税普通发票等方式骗取医保基金4442800元；通过编造住院病历、降低住院指征、挂床住院等方式骗取医保基金179600元。以上共涉及医保基金损失4622400元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回损失的医保基金，并依法处以行政罚款；2、解除与该院签订的医保服务协议，终止医保服务；3、向当地税务、卫健等部门通报该院欺诈骗取医疗保障基金调查处罚情况，向当地公安机关移交案件调查相关证据材料。目前，公安机关已立案调查，损失的医保基金4622400元已追回，行政罚款已全部缴纳。
九、新疆维吾尔自治区巴州老年病医院违规结算医保基金案
2020年11月，新疆维吾尔自治区巴州医疗保障局在日常审核中发现巴州老年病医院费用突增。经巴州医保局全面调查取证后发现，该院存在以下问题：1、编造医疗文书：该院多数病历内容雷同、基本信息错误、病历记录与患者病情不符，检查报告单检查部位与医嘱、病程记录不符等情况；2、虚假住院：为非定点机构代刷医保卡套取医保统筹基金行为；3、诱导患者包干治疗：在调查中发现该院存在向就诊患者承诺每住一次院，只需要交300元或400元费用一次包干治疗的行为，以上问题涉及医保基金52500元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、终止巴州老年病医院医保服务协议；2、追回损失的医保基金，并依法处以4倍行政罚款；3、将案件线索移交至当地司法机关。目前，损失的医保基金52500元已追回，4倍行政罚款210000元已全部缴纳。
上面 9 起案件中，湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案涉及金额 569 万元，医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产 1,000,000 元，凤凰县医保局已解除与该院签订的医保定点协议；宁夏回族自治区中卫市仁爱医院违规结算医保基金案涉及金额超 462 万元，该院的医保服务协议也被当地解除，并且公安机关已立案调查。
与其它案件相比，这两起案件不单单是行政处罚，公安机关均已介入，涉及刑事案件；其它涉案医院多为暂停或终止医保服务协议，这两家医院是解除医保服务协议。
骗保需要承担什么处罚？暂停、终止和解除医保服务协议有什么区别？对医院意味着什么？
骗取医保基金不仅仅是面临行政处罚，还会涉及刑事犯罪。
1、行政处罚
《社会保险法》第八十八条规定：
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2、刑事处罚
《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条规定：
诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：
诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
骗保涉嫌保险诈骗罪，另根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定：
有法律规定情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。
骗保可能使个人陷入牢狱之灾，切勿铤而走险。国家在打击骗保行为方面也是动作不断，近期，为了完善医保部门和公安部门行刑衔接机制，加强两部门配合，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，两部门联合发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，为有关案件行政执法与刑事司法衔接方面提供了依据。
对于医保定点医院，最严重的处罚莫过于取消其定点资格。因为取消定点资格，也就意味着大家在那里治病住院都不能进行医保报销了。如果是这样的处罚，医院的患者就会大量减少，医院就注定会由于收入量的逐步萎缩，甚至陷入倒闭的境地。
这两家曝光的医院均为解除医保服务协议。其它医院多为暂停或终止医保服务协议，有什么区别？
第一种情况，暂停或终止服务协议的医院，协议期满后可提出续订服务协议申请，经医保部门审核通过后，可以继续签订服务协议。
另一种情况，解除医保服务协议的医院，不仅无法续签医保定点服务协议，还会被记入社会保险信用系统，对医院的信誉产生不良影响。
所以，被“解除”的后果很严重。
结语：医保基金是百姓的救命钱，近几年国家在打击骗保行为方面动作不断，自今年4月9日，国家医保局联合公安部、国家卫健委等开展“依法打击欺诈骗保专项整治行动”以来，聚焦“假病人、假病情、假票据”等行为曝光了多起骗取医保基金案件，取得一定成果。据悉，专项整治行动结束时间将由原定的2021年12月底延长至2022年12月底，进一步聚焦医保监管重点领域，不断提升专项整治行动的广度和深度。无论是个人、定点医药机构还是医保经办机构，都莫要抱有侥幸心理。
参考资料：
国家医疗保障局
http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/12/14/art_74_7476.html
封面图来源：Bill Oxford © Unsplash
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