本文首发：医学界临床药学频道
痛风，全球范围内最为普遍的炎症性关节炎之一，其发生率在多个国家近年来都呈现上升趋势。虽然现代医学在多方面取得了显著进步，但痛风的疾病控制仍然不是很理想。
由于不同种族群体的患病率和基因型有一定的差异，为统一亚太地区对于痛风的管理及治疗建议，亚太风湿病协会联盟发布了《痛风治疗临床实践指南》（2021），旨在为广大基层医疗工作者们提供循证建议，管理不同阶段的痛风，包括：无症状高尿酸血症、急性痛风、危重期痛风、慢性痛风或复杂痛风。
指南提出3个总体原则和有关药物治疗和非药物干预的22项建议。界小药整理了与药物治疗相关的几个热点问题，来看看对于这些问题指南是如何建议的？
1、无症状高尿酸血症合并高血压的成年患者是否应给予降尿酸治疗（ULT）？
指南建议这些患者不要通过降尿酸治疗（ULT）来降低重大心血管事件及相关死亡率的风险。（强推荐）
Evidence：一项多中心随机对照试验结果显示，长期暴露于别嘌醇的患者，发生史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）的风险增加，而ULT对高血压患者心血管风险降低的益处并不确定。
2、无症状高尿酸血症合并慢性肾脏病患者是否应给予ULT？
对于无症状高尿酸血症合并慢性肾脏病患者是否应给予ULT，不同的研究结果并不一致，因此当前无足够证据支持或反对。
3、急性痛风的一线治疗药物有哪些？
在急性痛风患者中，指南建议使用秋水仙碱、非甾体抗炎药或全身性糖皮质激素作为减轻疼痛的一线治疗方法。（强推荐）
Evidence：一项对23项随机对照试验的从头网络荟萃分析比较了秋水仙碱、乙酸衍生物（AAD）、非甾体抗炎药（如双氯芬酸和消炎痛）、其他非甾体抗炎药和全身类固醇治疗急性痛风的有效性和安全性。
4、在急性痛风治疗中应该使用高剂量秋水仙碱 or 低剂量秋水仙碱？
在急性痛风性关节炎患者中，相比高剂量的方案（4.5-4.8mg/d），指南建议采用低剂量的秋水仙碱治疗方案（1.5-1.8mg/d）来减少疼痛。（强推荐）
Evidence：一项多中心、随机、双盲试验结果显示：高剂量的秋水仙碱方案（4.5-4.8mg/d）并不比低剂量秋水仙碱更有效，但发生严重强度不良事件的几率更高。
5、在急性痛风性关节炎的治疗中，关节腔内注射糖皮质激素是否推荐？
在急性痛风性关节炎患者中，没有足够的证据推荐或反对使用关节内糖皮质激素来减轻疼痛。（不推荐不反对）
6、在因痛风而开始ULT的患者中，秋水仙碱是否可以预防痛风发作？
在痛风引发ULT的成人中，建议使用低剂量秋水仙碱预防痛风发作。（强推荐）
Evidence：两项随机对照试验（n=188）显示，在别嘌呤醇或非布索他开始使用期间，使用秋水仙碱预防可降低痛风发作的风险。同时，4项研究（n=333）显示，ULT+秋水仙碱组和单纯ULT组发生不良事件（腹泻、恶心、呕吐、腹痛和黑便）的风险没有显著性差异。
7、在因痛风而开始ULT的患者中，是否可使用非甾体抗炎药预防痛风发作？
在对秋水仙碱不耐受或有禁忌症的痛风起始ULT的成人患者中，指南建议非甾体抗炎药作为二线预防。（弱推荐）
8、在开始ULT的成人痛风患者中，是否使用糖皮质激素预防痛风发作？
在开始ULT的成人痛风患者中，没有足够的证据建议支持或反对使用系统性糖皮质类固醇作为预防措施。（不建议）
9、在使用别嘌醇之前，是否需要进行相关基因检测？
人类白细胞抗原（HLA）-B*5801等位基因携带者在亚洲人中的频率约为10%-20%。在别嘌呤醇诱导的严重皮肤不良反应的病例中，HLA-B*5801检测具有高敏感性（88%-100%）和特异性（82%-94%）。
指南建议：在HL-B*5801等位基因患病率高（≥为5%）的人群中，建议在启动别嘌呤醇之前检测HLA-B*5801。（弱推荐）
10、对于新诊断的痛风患者，何时开始ULT？
对于新诊断为痛风且血尿酸水平≥9mg/dL（536μmol/L）的患者，建议开始ULT治疗以防止痛风复发。（弱推荐）
11、对于慢性痛风石性痛风患者，是否进行ULT？
对于存在慢性痛风石患者，相比于未进行ULT，建议使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇或非布司他）实现痛风石的溶解。（强推荐）
12、针对难治性痛风和治疗无应答患者，有何用药建议？
对于存在禁忌，或对黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗应答不佳的成人难治性痛风患者，指南建议使用普瑞凯西（如果可以获得的话）来达到目标血尿酸水平并预防痛风发作。（弱推荐）
13、痛风合并肾功能损害患者是否应开始ULT以防止慢性肾病的进展?
在患有痛风和肾功能损害的成人患者中，没有足够的证据建议支持或反对使用ULT来预防慢性肾病（CKD）的进展。（不建议）
Evidence：一项小型随机对照试验（n=96）对痛风和中度至重度肾功能损害患者的非布司他（40-80mg/d）与安慰剂进行了比较，结果显示对估计的肾小球滤过率恶化和停止治疗没有决定性的影响。
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参考文献：
[1]Lorenzo JPP, Sollano MHMZ, Salido EO, et al. 2021 Asia-Pacific League of Associations for Rheumatology clinical practice guideline for treatment of gout. Int J Rheum Dis. 2022;25(1):7-20. doi:10.1111/1756-185X.14266.
来源：医学界临床药学频道
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封面图来源：Image by cnick © Pixabay
