本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：王树平 主任药师

责任编辑：小当当

封面图来源：Marcelo Leal © Unsplash


有一基层医院大夫问：


值班时经常遇到合并糖尿病的心衰患者，究竟是用盐水配硝普钠还是用糖水配好？

这个问题我也一直纠结了很久，盐水配硝普钠属于超说明书用药，且可能增加心脏负荷，但用糖水配又与患者糖尿病史有冲突。

那么，遇到这样的情况，应该如何选择输液溶媒呢？

在临床上，常常会用输液的方式用药。一些可供静脉输注的注射剂，都需要溶媒（又称载体）溶解和稀释后输注。

如果溶媒选择不适当，不仅会影响药物的稳定性或发生理化反应，致使降低药物疗效，或发生不良反应，严重的还会危及患者生命安全。

例如，头孢曲松钠如果加入含钙的输液（如林格氏液、哈特曼氏溶液）中连续滴注，可导致血管栓塞性死亡。

输液溶媒的选择直接关系到用药的安全性和有效性，不容忽视。接下来，就跟界小药一起唠一唠输液溶媒选择的3个基本原则。


严格依据药品说明书选用溶媒


药品说明书是载明药品的重要信息的法定文件，是药品使用的法定指南，药品说明书记载的用药方法，是根据药品与溶媒的理化性质、配伍的相容性、配伍后的稳定性，通过科学验证的。

以注射用青霉素为例，它们在近中性（pH=6-7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速。应用时最好用0.9%氯化钠注射液溶解青霉素类，但说明书也指出：肌内注射时，超过50万单位则需加灭菌注射用水2ml，不应以氯化钠注射液为溶剂[1]。


如果选用葡萄糖注射液（pH=3.5-5.5）作为溶媒，青霉素类稳定性下降，有一定程度的分解，因此临床上要求用小容量液体（100ml）快速滴注，但静脉滴注时给药速度也不能超过每分钟50万单位，以免发生中枢神经系统毒性反应[1]。

此外，青霉素类在碱性溶液中分解极快。因此，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。

而大环内酯类抗生素在提高pH环境下抗菌效能可增强，故建议选0.9%氯化钠注射用做溶媒。也有报道，或在5%葡萄糖注射液溶媒中加入碳酸氢钠（500ml液体中加入5%碳酸氢钠注射液0.1ml）提高pH值。

只要认真阅读药品说明书，就会发现有些注射剂的溶媒选择是有严格限定的，要么用葡萄糖注射液，要么用0.9%氯化钠注射液。

譬如，注射用氟罗沙星说明书中指出：本品忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用[2]。

氟罗沙星是利用其分子结构中既有酸性基团又有碱性基团，可与氨基酸生成可溶性盐的特性而制成的。在0.9％氯化钠注射液等电解质溶液中因同离子效应使其溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝集而生成沉淀。

同理，像依诺沙星、培氟沙星注射液也只能用5％或10％葡萄糖注射液溶解稀释。

又如呋塞米注射液（pH值8.5～9.5）与葡萄糖注射液（pH值3.5～5.0）配伍，混合后pH值改变，呋塞米析出，导致溶液出现混浊－析出，故呋塞米注射液选用氯化钠注射液做溶媒[3]。


依据患者病理情况选择溶媒


依照药品说明书选用输液溶媒是临床用药的首选原则。但临床上的需求多变，还需要依据患者病理情况选择溶媒。

一般有如下几种情况需要考虑：
♦如果患者有糖尿病史，且心肾功能尚可，可以选用盐水；
♦如果患者有高血压、冠心病及心功能不全，应减少盐水的摄入，以减轻心脏负担；
♦如果患者肾功能不全，须减少盐水的摄入，减轻钠水潴留。
♦另外，如果患者检查电解质结果为低钠血症，则应选择盐水，反之选择糖水；
♦根据患者心肌酶等指标测评心功能，来决定盐水或是糖水的选择；
♦如果患者为肺性脑病（2型呼吸衰竭），最好选用生理盐水，因为使用葡萄糖会增加二氧化碳的潴留,加重肺性脑病；
♦如果休克患者，盐水和糖水都不是首选。因为休克时胰岛素分泌减少，使用葡萄糖易出现高血糖症，而盐水因所含的钠和氯均比正常细胞间液高，休克期使肾功能受影响会阻碍钠和氯的排泄而致高氯血症。此时最好用平衡盐溶液行扩容治疗。


选择矛盾时应该如何处置？


在临床上，常常会遇到药品说明书需要葡萄糖注射液作为溶媒，但是患者有糖尿病须避免糖的摄入的矛盾。

譬如，一患有糖尿病的窦性心动过速患者需要使用胺碘酮注射液，药品说明书指明溶媒只能选择糖水而不能选择盐水。

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因为胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质，而偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解。

并且，胺碘酮注射液的pH值为2.5-4.0，5%葡萄糖注射液的pH值为3.2-5.5，而生理盐水的pH值为4.5-7.0，所以胺碘酮在生理盐水中容易降解，加上NaCl溶液中的氯离子会取代苯环上的碘，而产生沉淀。

当然，临床上为了避免葡萄糖摄入过多，也可以选择果糖、木糖醇等非葡萄糖溶液作为溶媒。但是，这类溶液价格较贵，与很多药物存在配伍禁忌，且不是药品说明书推荐的溶媒，所以建议不要作为常规溶媒选用。

实际上，糖尿病患者并不是完全不能使用葡萄糖，只是不能过量。在不改变糖尿病患者常规治疗和进食的前提下，临床上可用胰岛素来兑冲输液中的葡萄糖（一般1U胰岛素对抗4-5g葡萄糖），且注意应用过程血糖监测即可。文章前面那位大夫关于硝普钠的溶媒选择也是如此。

又如，心衰伴胃溃疡患者需要使用注射用泮托拉唑，由于心衰的潴钠明显增强，须控制生理盐水的摄入。

而从药品稳定性考虑，注射用泮托拉唑溶媒必须选用盐水，此时怎么办？

这需要分析判断，一般心衰患者限制钠摄入每日＜2g，以减轻心脏负担。按输注生理盐水计算：

100mL NaCl含有0.9g×[23/（23+35.5）]=0.35g的钠。则每日2g钠相当于（2/0.35）×100=570mL的生理盐水，只要不超过此用量的前提下，还是可以选用盐水作为溶媒的。

在必要时，还需要根据血气分析提示的血钠水平，动态控制钠摄入量，以维持电解质平衡。

综上，用药如用兵，用之得当，药到病除；用之不当，损兵折将，贻误病情。输液的溶媒选择亦是如此。

关于溶媒选择，你还有哪些用药疑惑，快来评论区告诉我们~

参考文献：

[1]注射用青霉素钠药品说明书.

[2]氟罗沙星注射液药品说明书.

[3]呋塞米注射液药品说明书.