病历材料是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，医务人员在病历材料中的签字，代表着医务人员对患者病情的诊断与关注，而代签字现象，一方面是医疗机构管理的不规范，另一方面也反映出医务人员法律风险意识的淡薄。


关于病历中的签字，《病历书写基本规范》第八条明确规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。”


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不论是大医院还是小医院，不好好书写病历，后果都很严重。


2020 年 12 月，高女士向三门峡市卫生健康委员会举报了一件事，她的父亲高某于2020年4月3日在某医院进行“左侧人工膝关节置换手术”，但3天后的凌晨去世了。


家属在患者病历中发现同一签名多种笔迹，请求对违法违规行为进行查处。


2020 年 12 月 7 日，卫生监督员对投诉人高女士进行询问，并对涉事医院进行了检查。


原来事情的经过是这样的：



最让高女士感觉有问题的就是，父亲在 2020 年 4 月 6 日转院时，都快不省人事了，而《出院证》上还有父亲的签名！这是怎么回事？该医院的行政副院长胡某说：


“按照医院规定，只有办理出院证后才能办理出院结算。住院医师开具了《出院证》以证明患者出院，在联系患者家属无果后，只能由医务人员冒签了高某的名字……”


在调查时，卫生监督员分别询问了涉事医院的相关部门负责人。没考虑太多，以前都是这样做的……种种回复，透露出了该医院管理制度存在严重问题。


2020 年 8 月 18 日，双方达成医疗纠纷调解协议，“医方授权保险公司一次性支付给患方与该医疗纠纷有关的各种费用 22.5 万元，患方自愿放弃此次纠纷主张的其他权利”。该医院对负有代签名的责任人杨某、马某、王某每人罚款 500 元，并通报全院。


后来，高女士又对医院做出这样的处理不满意，继续向卫生健康行政部门举报。2020 年 12 月，高女士向三门峡市卫生健康委员会举报，请求对该医院的违法违规行为进行查处。


经执法人员调查，查实该医院在高某的病历填写中主要存在以下问题：


杨某经崔某同意在2020年3月31日的《心电图报告单》上签署“崔某”姓名；王某经吕某同意在3月31日的《护理记录》上签署“吕某”姓名；马某在4月6日的2份高某《心电图报告单》上签署“崔某”姓名。


2020年4月2日，在患者高某术前讨论后未填写《术前讨论记录》；患者高某《手术同意书》完成后未由经治医师“强某”和手术者“何某”签名；4月3日的《手术记录》完成后未经手术者“何某”审核、签名；《术后首次病程记录》未由手术者“何某”填写并签名；4月6日患者病情加重采取抢救措施后未填写《抢救记录》。


该医院未按照规定填写病历资料的行为，违反了《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、第八条第一款 、第二十二条第二款第十五项、第十八项、第二十三条、第二十八条第二款、第二十九条的规定，同时违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条 第四项的规定，2021 年 2 月 7 日，三门峡市卫生健康委员会给予该医院警告并罚款 15000 元的行政处罚。


2021 年 2 月 20 日，当事人三门峡某医院自觉履行了行政处罚决定，本案结案。


病历签字不规范，未按规定填写病历资料，经调解后医院赔偿 20 多万，还被罚了 1.5 万。对于医疗机构来说，是一个沉重的教训。


本案件告诫所有的医疗机构及其医师，加强法律法规的学习，树立法治意识，重视病历的书写和管理，切莫随意，切莫心存侥幸！


参考资料：卫生监督观察

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