作者：医法汇

来源：医法汇微信公众号


案情简介


患者杨先生（56岁）因反复呕吐半日至省二院住院治疗，初步诊断为“呕吐原因待查，肺部感染”，次日上午患者输液完毕后回家，下午13时20分在家中发现左侧肢体无力，家人陪伴步行急送回病房，急诊头颅CT示：蛛网膜下腔出血，转院至省立医院进一步治疗，行气管插管并复查头颅CT示“广泛性蛛网膜下腔出血”，因省立医院总院无收治能力，急诊转省立医院南院区（心脑血管医院），并告知患者家属，患者随时可因颅内再次出血、脑肿胀、癫痫发作等危及生命，患者的儿子在告知书中签名。下午17时35分许，患者被急诊转至省立医院南区住院治疗，行头颅CTA检查，诊断为自发性蛛网膜下腔出血、左侧小脑后下动脉起始端动脉瘤、自发性脑室内出血、中枢性呼吸衰竭，入ICU抢救治疗，并将病情危重及手术风险告知患者的家属，次日早上6时18分对患者行“右侧脑室外引流术”，25天后对患者行“左侧脑室外引流术”，继续治疗半个月后患者因抢救无效死亡，死亡诊断为自发性蛛网膜下腔出血，左侧小脑后下动脉起始端动脉瘤，梗阻性脑积水，中枢神经系统感染，脑疝，2型糖尿病，肺部感染，肝功能损害。
 
家属认为，两家医院对患者的诊疗行为均存在过错，诉至法院，要求两家医院赔偿各项损失共计60余万元。

法院审理


司法鉴定意见认为，针对省二院的诊疗行为，患者因反复呕吐入住该院，该院在鉴别诊断方面缺乏相应检查措施及结果记载，提示该院在临床诊疗思维方面具有一定局限性；患者输液后回家，但未见相关请假准假内容记载，提示该院对住院病人管理方面存在不足；该院针对患者突发蛛网膜下腔出血给予转诊符合诊疗常规，但针对转诊过程，未见该院相应转诊记录及交接记录内容记载，对于接诊方了解患者病情、转运方向及时制定诊疗方案方面具有不利影响，也对患者病情早期诊疗产生一定影响。故认为省二院在对患者的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，但在入院后鉴别诊断方面、住院病人管理方面以及出现病情变化转诊交接方面存在不足，对患者病情未能早期治疗之间具有一定因果关系，与患者损害结果的因果关系程度，建议为次要因果关系程度范围。针对省立医院诊疗行为，对患者入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，给予实施手术治疗符合临床诊断规范，诊疗行为无过错。

一审法院认为，结合患者的住院病案材料、司法鉴定意见以及庭审中当事人的陈述，省二院在患者住院后未尽到与其医疗水平相当的注意义务，在住院病人管理上较为粗放，与其应有的管理水平不相符，在患者转诊治疗过程中，转诊之前未及时与相关科室会诊，未进行病情评估，无转诊书面记录，对患者及患者家属未进行风险告知，未与转诊接收医院进行沟通联系，对于病人交接和接诊医院接收病人具有不利影响，故综合上述情况及司法鉴定意见，确定省二院对患者的损害结果承担40％的赔偿责任，省立医院对患者的诊疗过程无过错。判决省二院赔偿患方各项损失共计40余万元。
 
省二院及患方均不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析


住院患者离院的情形在医疗机构提供诊疗服务的过程中并不少见，甚至很多医务人员都对该现象持放任态度，不重视对离院患者的管理，从而埋下了法律隐患。实践中患者住院期间离院一般有三种情况，一是患者或者其近亲属提出请求经医院准许，签署“请假条”后离开医院；二是患者或者其近亲属提出请求医院未准许，擅自离院；三是患者或者其近亲属未告知医院，私自外出。不同情形下医院所承担的法律风险有所不同。本案一审法院在审理中查明，省二院在住院病人管理方面“他们（指住院病人）想回家就回家”，在病人转诊治疗方面“平时不需要联系的（指与转诊接收医院之间），直接办出院写出院小结，他（指患者）想到哪到哪（指转诊接收医院）”，可见省二院作为省级医院，在住院病人管理上较为粗放，与其应有的管理水平不相符，即符合上述第三种情形，患者或者其近亲属未告知医院，私自外出。
 
笔者认为，一方面，具有完全民事行为能力的患者擅自离院，即表示其存在不配合治疗的行为，一旦在院外发生意外，医疗机构可以引用《民法典》第一千二百二十四条规定的免责条款进行抗辩。另一方面，此情形下，医疗机构分级护理制度的落实对其责任的认定亦有关键的影响。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。原则上，分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别。医院应该按照患者的护理级别进行巡视，观察病情变化。在患者独自离院后，医疗机构应及时发现，并与患方取得联系。本案中，省二院在住院病人管理方面“他们（指住院病人）想回家就回家”，违反了住院病人管理规定，对患者病情控制不利，从而被法院认定存在过错。
 
同时，医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。《医院工作制度与人员岗位职责》 “转院、转科制度”中亦规定，医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员,由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。转院前应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。如果医疗机构不具备专业的转院运送车辆，可以打“120”电话请求转院运送，转出医院的医务人员同样应与“120”急救中心的医务人员做好患者及其相关病历资料的交接。

本案中，甲在病人转诊治疗方面“平时不需要联系的（指与转诊接收医院之间），直接办出院写出院小结，他（指患者）想到哪到哪（指转诊接收医院）”，亦违反了相关规定，既未提前通知省立医院对患者进行及时接诊，也未与120急救中心及省立医院方面及时沟通联系告知病情，更未核实接诊的省立医院对患者是否有收住院治疗的能力，对于病人交接和接诊医院接收病人具有不利影响，从而被法院认定存在过错。
 
另外，即使患者未擅自离院，对于患者在住院期间请假离院的情况，医务人员需要尽到注意义务、劝阻义务以及告知义务。经劝阻无效的患者，医务人员应当向其充分告知离院的风险，以及病情突发时的紧急救治方法，与患者签署《劝阻住院患者外出告知书》。如患者拒绝签署，应当保留告知的证据。在日常护理中，对要求离院的患者重点加以关注，一旦发现患者私自离院，应当尽快联系患者或者其近亲属，要求患者返院并告知私自离院的风险，保留通话录音。但需要明确的是，即使签署了相关知情同意书，一旦在院外发生意外事件，比如病情恶化造成无法挽救的损害后果，在该类医疗纠纷的处理中医疗机构往往逃不了担责的法律后果，因此医务人员在做出准假决定时应当慎重。
 
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）