作者：张勇律师，医法汇团队创始人

来源：医法汇微信公众号


案情简介


患者蓝女士（33岁）因病于上午9时许到县医院就诊，医院根据患者高血糖、有感染诱因、尿酮体阳性、二氧化碳结合力下降及家族史等，诊断其为糖尿病酮症酸中毒。因患者入院时病情危重，经抢救无效于次日凌晨3时许死亡。经尸检，患者符合糖尿病酮症酸中毒死亡。

患方认为，患者的死亡是县医院的诊疗过错所造成，起诉要求县医院赔偿各项费用共计101万元。

法院审理


医疗事故鉴定认为，医方诊断明确，胰岛素应用及时正确，抗菌药物青霉素类抗生素应用正确，但存在电解质检查间隔时间长、喹诺酮类抗生素应用不当、长期医嘱时间有缺陷以及对患者病情认识不足，缺乏上级医生查房及会诊记录等不足。糖尿病的酮症酸中毒是急危重症，目前的完全治愈率仅为85%，患者有死亡的可能，患者的死亡与医方的医疗行为无因果关系，本病例不属于医疗事故。

司法鉴定意见认为，医方诊疗过程存在以下过错：降糖速度缓慢，医方未根据血糖下降情况调整胰岛素用量；糖尿病患者入院后一直未行血气分析检查，未及时完善临床检查；患者入院病情危重，未见病危通知书，病历中未见请上级医师查房和请内分泌科会诊指导诊治记录，医方违反三级医生查房制度和会诊制度；医方长期医嘱执行时间均在患者死亡之后，病历书写欠规范等，建议医方过错参与程度为轻微原因力。

一审法院认为，县医院对患者的诊疗行为存在过错，依据司法鉴定意见书，酌定县医院承担20%的赔偿责任，判决县医院赔偿患方各项损失共计23万余元。

患方不服，提起上诉，二审法院认为，原审依据司法鉴定意见中认定的医方过错参与程度，认定县医院承担20%的赔偿责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析


医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱作为患者住院病历的一部分，在病历中以医嘱单的形式出现，分为长期医嘱单和临时医嘱单。其中长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并要注明下达的时间，而且要具体到分钟。这里特别应当注意的是医嘱内容及起始、停止时间应当由医师进行书写，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。医嘱执行完毕后应当由执行者立即签字记录，本案中，医方长期医嘱执行时间均在患者死亡之后，违背了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求。

糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA) ，是糖尿病患者体内胰岛素水平不足，无法有效摄取和利用血液中的葡萄糖，会导致脂肪分解产生大量酸性的酮体，在体内蓄积，最终引起糖尿病酮症酸中毒，为最常见的糖尿病急症，严重者可有不同程度的意识障碍，昏迷甚至死亡。可通过补液、胰岛素注射等措施进行治疗，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。糖尿病患者如合并感染，往往需要加用抗生素类药物，因喹诺酮类药物与其他抗菌药物间无交叉耐药性，应用方便，具有强大的抗菌活性和良好的生物利用度，被广泛运用。不过这些药物可能和降糖药产生作用引起低血糖，存在安全隐患，因此对于糖尿病合并感染患者，喹诺酮类抗生素应用需谨慎。

另外，本案医方还存在违反三级查房制度和会诊制度的过错。这两项制度同属医疗质量安全核心制度。依据规定，病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，若患者病情危重需要抢救，医师必须及时抢救病人，诊断为非本科疾患，需及时转至其他科室诊疗，或者按照会诊制度的规定，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务。同时，对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者，而主治医师应对新入院、危重等患者进行重点检查与讨论。本案中，患者入院病情危重，县医院未请上级医师查房，亦未申请内分泌科会诊，不利于患者的救治，因此被法院认定存在过错。

除了民事责任外，医疗机构及其医务人员未按规定实施医疗质量安全管理制度，未按规定填写病历资料的，卫生主管部门可对其予以警告、罚款，情节严重的，将面临降低岗位等级或者撤职、暂停执业活动等行政处罚。因此，遵守医疗质量安全核心制度对于医疗机构及其医务人员而言，不仅仅是为了保障患者的就医安全，亦是对其自身权益的保护。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）