作者：张勇律师 医法汇创始人

来源：医法汇微信公众号


案情简介


患者刘女士（66岁）因出现心悸不适，于下午17时许至市医院急诊内科就诊，经急诊初步诊疗后被送至心血管内科进行住院治疗。入院初步诊断为：冠心病、急性冠脉综合征、心律失常等疾病。同时告知患者家属对急性心肌梗死治疗有常规药物治疗、药物溶栓治疗、介入治疗三种治疗方案后，家属选择常规药物治疗，并签署了“急性心肌梗死治疗选择同意书”。之后，医院对患者进行了相应的治疗。次日上午9时许，患者经抢救无效死亡。死亡原因为：急性ST段抬高型心肌梗死，心脏骤停。

患者死亡后，其家属认为系医疗事故，向市医学会申请医疗事故鉴定，鉴定意见为：不构成医疗事故。具体分析意见为：1.患者死亡与使用硝酸甘油无因果关系；2.医方在患者病情变化时观察不仔细，存在不足；3.医方诊疗过程与患者死亡无因果关系。

患方不服向省医学会申请再次医疗事故鉴定，鉴定意见为：不构成医疗事故。具体意见为：医方在诊疗过程中无过错，患者死亡是其自身严重疾病——急性心肌梗死发展的不良结果。具体分析意见为：1.医方诊断正确，履行了相关告知义务；2.医方使用硝酸甘油等药物，符合医疗原则；3.患者死亡是其本身疾病发展的不良后果，不符合高铁血红蛋白血症的发生条件和特点。

之后，患方遂诉至法院，要求市医院赔偿各项损失共计108万余元。

法院审理


诉讼中，患方申请医疗损害鉴定，甲司法鉴定中心以“患方对所提供部分病历的真实性存在质疑，鉴定资料不完整，不能满足鉴定条件”为由终止鉴定。随之，市医院申请医疗损害鉴定，乙司法鉴定中心以“因患方对提交的病历材料真实性持有异议”为由不予受理。

法院审理查明，市医院在诉讼中分别提交了两份病历，除第二份病历存在部分页缺失、卷内有撕毁痕迹外，两份病历还在入院日期、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡诊断、医师签名等多处内容存在不同，市医院当庭自认其所提交的第一份病历资料原件已不存在。另外，主治医师王某原在县医院工作，在对患者治疗期间，未办理执业机构变更。

一审法院认为，市医院先后提交了患者两份不同的病历，第一份病历原件已不存在，第二份病历既存在篡改的情况，还存在撕毁的情况，故应认为被告存在篡改、撕毁病历的事实，同时患者的主治医师王某在市医院执业未得到主管机关的批准等过错，故市医院应当承担相应的过错责任。因在诉讼前省、市两级医学会鉴定结论均为“不构成医疗事故”，同时考虑到患者年龄偏大，自身长期患有多种疾病，以及市医院曾征求患方治疗意见等情形，酌定市医院承担40%的过错责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计25万余元。

医患双方均不服，提出上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析


改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、优质的医疗服务是卫生健康工作的核心任务，也是深入推进医疗卫生事业高质量发展的重要工作内容。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

病历管理制度作为医疗质量安全核心制度之一，是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。加强医疗机构病历管理，既是满足现代化医院管理的需要，同时也是维护医患双方合法权益的需要。本案中的医疗机构作为当地知名三甲医院，在诉讼中先后提交两份住院病历，不但没有保存第一份病历资料原件，而且第二份病历资料还存在改动，撕毁的情形，违反了医疗机构书写病历应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求，并因此被法院认定为篡改病历，直接推定过错，承担了相应的医疗损害责任。

医疗机构及其医务人员对患者进行诊疗，在法律上并没有保证治愈的义务。《中华人民共和国民法典》所规定的推定医疗机构有过错，也并非当然地认定医疗机构就有过错。医疗机构在诉讼过程中，可以提供证据反证证明其不存在过错，在患者或者其近亲属存在不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务以及限于当时的医疗水平难以诊疗等情形下，医疗机构无需承担责任。

国家实行医师执业注册制度，医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。医师除参加规范化培训、进修、对口支援、会诊、突发事件医疗救援、慈善或者其他公益性医疗、义诊；承担国家任务或者参加政府组织的重要活动；在医疗联合体内的医疗机构中执业等情形可以不办理相关变更注册手续之外，其变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当依照法律规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续。本案中患者的主治医师王某未依法办理变更注册手续，当地卫生健康主管部门有权对其处以责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书等行政处罚。

另外，急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂和血栓形成，导致冠状动脉供血急剧中断，使相应供血的心肌持久缺血所致的心肌坏死，在心电图上表现为ST段抬高，区别于非ST段抬高型急性心肌梗死。再灌注治疗，是st段抬高型心肌梗死的首选治疗方法，可以尽可能的挽救濒死的心肌细胞，缩小心肌梗死的面积。

急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗，是指对发病12小时内的急性STEMI患者给予经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓治疗，首选PCI治疗。提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率是《2021年国家医疗质量安全改进目标》《2022年国家医疗质量安全改进目标》的首要目标，提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率对降低急性STEMI患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担均具有重要意义。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）